尊厳死宣言書

　　　　　　　　　　　　　　尊厳死宣言公正証書
第１条　私OOOOは私の病気が不治であり、かつ、死が迫っている場合に備えて私の家族及び私の
　　　医療に携わる方々に、自らの死の在り方について、次のとおり希望を申し述べます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（１）私の病気が、担当医師を含む２人以上の医師の一般に認められている医学的知見によ
　　　って現代の医学では不治の状態にあり、死期が迫っており、延命措置を行うと否とにかかわ
　　　らず死に至り、そのような延命措置の実行は、単に死の過程を人工的に引き延ばすだけであ
　　　ると診断された場合には、苦痛を伴う手術や延命のみを目的とする措置は行わないで、苦痛
　　　を和らげる措置をとって、人間としての尊厳を保った安らかな死を迎えることができるよう
　　　ご配慮ください。
　　　（２）前号の場合、私の苦痛を和らげる措置は最大限実施してください。そのために、麻薬
　　　等の副作用により死亡時期が早まったとしてもかまいません。
第２条　私の家族である
　　　（１）長男OOOO（昭和　年　月　日生）
　　　（２）二男OOOO（昭和　年　月　日生）
　　　は私がこのように尊厳死を真剣に願っていることを理解し、私の末期医療に際して、その治
　　　療に当たってくださる医師の方々にその意思に沿った措置をとり延命措置を施さないよう申
　　　し立てることを是非お願いします。
第３条　担当医師におかれましては、私の意のあるところをお汲み取り頂き、本公正証書に基づき
　　　最大限前述した私の意思が尊重されることを期待いたします。
第４条　私のこの宣言による要望を忠実に果たしてくださる方々に深く感謝申し上げます。そして
　　　、その方々が私の要望に従ってされた行為の一切の責任は、私自身にあります。警察、検察　　
　　　関係者におかれましては、私の家族や知人、医師が私の意思沿った行動をとったことにより
　　　、これらの者を犯罪捜査や訴追の対象にすることのないように特にお願いします。
第５条　このような希望は、私自身の精神が健全な状態にある時にしたものです。したがって、私
　　　の精神が健全な状態にある時に、私自身が破棄するか、または撤回する書面を作成しない限
　　　り有効であることを明らかにしておきます。

第６条　私がこのように尊厳死を望む理由は、自己の人生の最後の在り方は自己の意思によって決
　　　めたいからであります。私がこのような気持ちになった動機は、病気や交通事故で不自由な
　　　身体となり、悲惨な生活を送っている人の話がひっきりなしに新聞やテレビで報道されてい
　　　ること、病院などで植物状態になれば、家族が介護することは身体的にも、また、経済的に
　　　もとても無理であることなどの事情によるものです。
第７条　私がこのように尊厳死を望む理由は、自己の人生の最後の在り方は自己の意思によって決
　　　めたいからであります。私がこのような気持ちになったのは、妻が胃がんにより入院しまし
　　　たが、その終末期は、激痛を訴えた末意識が定かでなくなり、人工呼吸器の管につながれて
　　　、ただ人工的に生かされているという悲惨な状態であり、早く楽にさせてあげたいと切に願
　　　った体験があるからです。